[별지 제1호서식]

건강검진 문진표

※ 검진대상자는 문진문항을 빠짐없이 작성하여야만 정확한 건강위험평가 결과를 통보 받으실 수 있습니다.

수검자성명		주민등록번호		전화번호	자택
					핸드폰
주 소				E-mail
				건강검진 결과통보서 수령방법			□ 우편 □ E-mail

※ 아래 문항을 읽고 자신의 현재 상태에 해당되는 내용을 작성하여 주십시오.

질환력(과거력, 가족력)

1. 다음과 같은 질병으로 진단을 받았거나, 현재 약물 치료 중이십니까?

	진단		약물치료
뇌졸중(중풍)	예	아니오	예	아니오
심근경색/협심증	예	아니오	예	아니오
고혈압	예	아니오	예	아니오
당뇨병	예	아니오	예	아니오
이상지질혈증	예	아니오	예	아니오
폐결핵	예	아니오	예	아니오
기타(암포함)	예	아니오	예	아니오

2. 부모, 형제, 자매 중에 다음 질환을 앓았거나 해당 질환으로 사망한 경우가 있으십니까?

뇌졸중(중풍)	예	아니오
심근경색/협심증	예	아니오
고혈압	예	아니오
당뇨병	예	아니오
기타(암포함)	예	아니오

3. B형간염 바이러스 보유자입니까?

① 예	② 아니오	③ 모름

흡연 및 전자담배

4. 지금까지 평생 총 5갑(100개비) 이상의 담배를 피운 적이 있습니까?

① 아니오 (☞ 5번 문항으로 가세요)

② 예, 지금은 끊었음 (☞ 4-1번 문항으로 가세요)

③ 예, 현재도 흡연 중 (☞ 4-2번 문항으로 가세요)

4-1. 과거에 흡연을 하였으나 현재는 끊으셨다면

금연 전까지 담배를 몇 년이나 피우셨습니까?	총 년
금연하시기 전 평균 하루 흡연량은 몇 개비였습니까?	개비

4-2. 현재도 흡연을 하신다면

몇 년째 담배를 피우시고 계십니까?	총 년
평균 하루 몇 개비를 피우십니까?	개비

5. 전자담배를 사용한 경험이 있습니까?

① 예 (☞ 5-1번 문항으로 가세요)

② 아니오

5-1. 최근 한 달 동안 전자담배를 사용한 경험이 있습니까?

① 아니오	② 월 1-2일	③ 월 3-9일

④ 월 10-29일  ⑤ 매일

음주

※ 지난 1년간

6. 술을 마시는 횟수는 어느 정도입니까? (1개만 응답)

① 일주일에 (    )번	② 한 달에 (    )번

③ 1년에 (    )번

④ 술을 마시지 않는다.

6-1. 술을 마시는 날은 보통 어느 정도 마십니까?

술 종류	잔	병	캔	cc
소주
맥주
양주
막걸리
와인

6-2. 가장 많이 마셨던 하루 음주량은 어느 정도입니까?

술 종류	잔	병	캔	cc
소주
맥주
양주
막걸리
와인

신체활동 (운동)

7-1. 평소 1주일간, 숨이 많이 차게 만드는 고강도 신체활동을 며칠 하십니까? 주당 (    )일

* 고강도 신체활동의 예> 달리기, 에어로빅, 빠른 속도로 자전거 타기, 건설 현장 노동, 계단으로 물건 나르기 등

7-2. 평소 하루에 숨이 많이 차게 만드는 고강도 신체활동을 몇 시간 하십니까?	하루에 (    ) 시간 (    ) 분

8-1. 평소 1주일간, 숨이 약간 차게 만드는 중강도 신체활동을 며칠 하십니까?	주당 (    )일

* 7번 응답에 관련된 신체활동은 제외하고 답해주십시오.

* 중강도 신체활동의 예> 빠르게 걷기, 복식 테니스,  보통 속도로 자전거 타기, 가벼운 물건 나르기, 청소 등

8-2. 평소 하루에 숨이 약간 차게 만드는 중강도 신체활동을 몇 시간 하십니까?

하루에 (    ) 시간 (    ) 분

9. 최근 1주일 동안 팔굽혀펴기, 윗몸일으키기, 아령, 역기, 철봉 등 근력 운동을 한 날은 며칠입니까?

주당 (    )일

■ 암검진 실시기준 [별지 제1호서식]

(앞 쪽)

암검진 문진표

수검자성명

주민등록번호

전화번호

자택

핸드폰

[   ] 건강보험가입자   [   ] 의료급여수급권자

E-mail 주소

건강검진 결과통보서 수령방법

[  ] 우편    [  ] E-mail

주 소

우편번호

※ 암 검진(공통) 관련 문항

※ 아래 문항을 읽고 자신의 현재 상태에 해당하는 답에 ‘○’표시해 주십시오.

1. 현재 신체 어느 부위에든 불편한 증상이 있습니까?

① 예(증상:                                   )     ② 아니오

2. 최근 6개월 간 특별한 이유 없이 5Kg 이상의 체중감소가 있었습니까?

① 아니오       ② 체중감소 (             kg)

3. 본인, 부모, 형제, 자매, 자녀 중에 현재 암에 걸리신 분이나 과거에 걸리셨던 분이 계십니까?

암의 종류	없다	모르겠다	있 다 (복수선택 가능)
			본인	부모	형제	자매	자녀
위암
유방암
대장암
간암
자궁경부암
폐암
기타 ( 암)

4. 귀하는 다음의 검사를 받은 적이 있습니까?

검 사 명		검사 시기
		10년 이상 또는 한적 없음	1년 미만	1년이상~ 2년 미만	2년이상~ 10년 미만
위암	위장조영검사(위장 X선 촬영)
	위내시경
유방암	유방촬영
대장암	분변잠혈검사(대변 검사)
	대장이중조영검사(대장 X선 촬영)
	대장내시경
자궁경부암	자궁경부세포검사
폐암	흉부CT
간암	간초음파	한적 없음	6개월 이내	6개월에서 1년 사이	1년보다 오래전에

(뒤 쪽)

※ 위암, 대장암, 간암, 폐암 관련 문항

※ 해당되는 곳에 ‘○’표 해주십시오.

5. 현재 또는 과거에 진단받은 위장질환이 있으십니까?

질환명	위궤양	위축성 위염	장상피화생	위용종	기타	없음
질환유무

6. 현재 또는 과거에 진단받은 대장 항문질환이 있으십니까?

질환명	대장용종(폴립)	궤양성 대장염	크론병	치질(치핵, 치열)	기타	없음
질환유무

7. 간(肝)질환이 있으십니까?

질환명	B형간염 바이러스보유자	만성 B형간염	만성 C형간염	간경변	기타	없음
질환유무

8. 현재 또는 과거에 진단받은 폐질환이 있으십니까?

질환명	만성폐쇄성폐질환 (만성기관지염, 폐기종 등)	폐결핵	폐결절	간질성 폐질환	진폐증	기타	없음
질환유무

※ 유방암 및 자궁경부암 관련 문항(여성분들만 응답해주세요.)

9. 월경을 언제 시작하셨습니까?

① 만         세	② 초경이 없었음

10. 현재 월경의 상태는 어떠십니까?

① 아직 월경이 있음	② 자궁적출술을 하였음

③ 폐경 되었음 (폐경연령 : 만         세)

11. 폐경 후 증상을 완화하기 위해서 호르몬 제제를 복용하고 계시거나 과거에 복용하신 적이 있습니까?

① 호르몬 제제를 복용한 적 없음	② 2년 미만 복용

③ 2년 이상~5년 미만 복용	④ 5년 이상 복용	⑤ 모르겠음

12. 자녀를 몇 명 출산하셨습니까?

① 1명	② 2명이상	③ 출산한 적 없음

13. 모유 수유 여부 및 총 수유기간은?

① 6개월 미만	② 6개월~1년 미만	③ 1년 이상	④ 수유한적 없음

14. 과거에 유방에 양성 종양으로 진단받은 적이 있습니까?

(양성 종양이란 악성종양인 암이 아닌 기타 물혹, 덩어리 등을 말합니다)

① 예	② 아니오	③ 모르겠음

15. 피임약을 복용하고 계시거나 과거에 복용하신 적이 있습니까?

① 피임약을 복용한 적 없음	② 1년 미만 복용

③ 1년 이상 복용	④ 모르겠음

210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡)]

건강검진 사후관리를 위한 결과 활용 동의서

* 정보제공에 동의하는 검진종별에  하시기 바랍니다.

〔  □ 일반건강검진(의료급여생애전환기검진 포함), □ 암검진,  □ 영유아건강검진  〕

본 동의서는

○ 일반건강검진(의료급여생애전환기검진 포함) 결과 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증, 인지기능 저하 등이 의심되거나 질환이 있는 분들과 영유아건강검진결과 정밀평가필요 및 지속관리필요로 판정 받은 영유아의 보호자 대상으로 보건소에서 건강관리서비스*를 제공하기 위해 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라 한다)에서 보건소로 검진결과 자료를 제공하는 것과 보건소의 건강관리서비스내역을 공단에 제공하는 것과

○ 암검진 결과 이상소견이나, 암의심 또는 암 판정을 받으신 분들의 사후관리를 위해 공단에서 국립암센터 및 보건소로 암검진 결과를 제공하는 것에 대해 동의를 구하는 것입니다.

* 건강관리서비스 : 건강상담·교육·금연·절주·운동·영양·치매검사, 영유아 발달장애 정밀검사비 지원 등

※ 귀하의 개인정보는 개인정보보호법 및 건강검진기본법 등에 따라 비밀준수 의무 범위 내에서만 활용되며, 목적 외의 용도로 이용하거나 타 기관에 제공하지 않습니다.

※ 동의를 철회하실 때에는 국민건강보험공단 고객센터(1577-1000)나 관할 지사에 전화하시면 간단한 본인확인을 거쳐 철회 가능합니다.

1. 개인정보의 제공에 관한 동의

○ 검진기관으로부터 귀하의 개인정보를 보건소와 국민건강보험공단에 제공하는 아래의 내용에 대해 설명을 충분히 들었으며 고지된 관련사항을 제공하는 것에 동의합니다.

① 정보 활용기관 : 보건소, 국립암센터, 국민건강보험공단

② 개인정보제공 목적 : 검진결과 자가관리 및 예방조치가 필요한 자, 질환(의심)자에 대한 건강관리서비스 지원, 암검진 결과에 따른 사후관리

③ 제공하는 개인정보 항목

- 공단 → 보건소

․성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 이메일 등 개인식별정보와 건강검진결과 및 문진자료

- 보건소 → 공단 : 성명, 주민등록번호, 보건소에서 귀하에게 제공한 건강관리서비스 내역

- 공단 → 국립암센터 및 보건소

․성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 이메일 등 개인식별정보와 암검진 결과 및 문진자료

④ 개인정보 보유 및 이용기간 : 2년

⑤ 귀하는 개인정보를 제3자에게 제공 하는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 이 경우 에는 보건소의 건강관리서비스 제공 대상에서 제외될 수 있습니다.

동의함 □               동의하지 않음 □

2. 민감정보의 처리에 관한 동의

○ 건강검진 정보, 보건소의 건강관리서비스 내역은 민감정보로 검진기관으로부터 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

동의함 □               동의하지 않음 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 동의

○ 주민등록번호는 고유식별정보로 검진기관으로부터 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

동의함 □               동의하지 않음 □

전체 동의함 □

년    월    일

동의자

수검자 성명

(서명)

주민등록번호

-

(영유아인 경우)

법정대리인 성명

(서명)

수검자와의 관계

검진기관명(기호)